网友：丁律师，交通事故中非医保用药到底如何承担？
丁帅律师：非医保用药承担的主体应是保险公司和侵权责任，受害人不应该承担。作为受害人来说，受伤住院，用药均是医生根据其伤情决定的，作为受害人自己并无权力选择用医保用药还是非医保用药，受害人受伤治疗是以恢复健康为目的。交通事故是侵权纠纷而非商业保险合同纠纷，且保险公司应提供证据证明非医保用药的具体数额。
《（2019年）合肥市中级人民法院关于道路交通事故损害赔偿案件的审判规程 (试行)》第二十八条 [医疗费]受害人主张医疗费，应提供医疗费单据原件、诊断证明、病历，住院费用清单，用药清单等证据，以实际支出的费用确定医疗费数额。
当事人对后续治疗的必要性产生争议的，可待实际发生后另行主张；鉴定意见明确该费用必然发生的，可予支持。但受害人实际治疗后就超出法院支持的后续治疗费数额部分再行主张的，一般不予支持。
非医保用药费用可适用下列方式计算:保险公司举证证明非医保用药的具体项目和数额的，非医保用药费用优先在交强险医疗费限额内予以赔付，对超出限额的部分，按商业三者险合同约定处理。
我们通过对中国裁判文书网上审理的20起关于扣除非医保问题的案件进行分析发现(几万份判决文书,无法每一个进行统计):不支持保险公司扣除的16例,支持保险公司扣除的有4例。不支持和支持扣除的,各有各的理由。
不支持保险公司扣除非医保的部分高院、中院及初审法院
1.华安财产保险股份有限公司福建分公司与曾宗文、李孝明机动车交通事故责任纠纷再审复查与审判监督民事裁定书
案号:(2014)闽民申字第2039号
本院认为:华安保险福建分公司主张曾宗文的非医保医疗费用不属于保险赔偿范围,但其未能举证证明曾宗文医疗费中非医保部分的金额,也未能证明其与李孝明在签订保险合同时对合同中关于非医保费用不予赔偿的免责条款尽到明示说明之义务,故原审对曾宗文非医保部分医疗费用未予扣除并无不当。驳回华安财产保险股份有限公司福建分公司的再审申请。
2. 中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司、王平乐与中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司、王平乐等机动车交通事故责任纠纷再审复查与审判监督民事裁定书
案号:(2014)苏审三民申字第01232号
本院认为:平安保险公司主张非医保用药应当予以扣除,但其在二审庭审中当庭确认无法提供证据证明王平乐的医疗费中存在非医保用药,且在医保范围内有相同疗效的替代性用药,其应当承担举证不能的法律后果。驳回中国平安财产保险股份有限公司江苏分公司的再审申请。
3. 周笃仁与王春、天平汽车保险股份有限公司杭州营业部机动车交通事故责任纠纷一审民事判决书
案号:(2011)嘉平民初字第1549号
本院认为:被告天平公司质证认为,对证据1、3、4没有异议;对证据2,真实性无异议,非医保的费用应在交强险内扣除,由原告与被告王春按事故责任分担。针对原告主张的损失,本院认定如下:医疗费用,根据被告王春提供的原告医疗费发票,结合病历记载,本院确定为11435.05元;综上,本院认定原告的各项损失和精神损害抚慰金分别为:医疗费用11435.05元,被告天平公司在医疗费用赔偿限额10000元内赔偿医疗费用、营养费、住院伙食补助费;在死亡伤残赔偿限额110000元内赔偿残疾赔偿金、误工费、护理费、交通费、精神损害抚慰金。交强险不足赔偿部分尚余合计44752.35元,由被告王春按50%赔偿,即赔偿22376.18元,扣除原告得到的履行款项11435.05元,尚须赔偿10941.13元。原告超出本院确认部分的其他诉讼请求,本院不予支持。
4. 中国人民财产保险股份有限公司昆山中心支公司、诸明霞与中国人民财产保险股份有限公司昆山中心支公司、诸明霞等机动车交通事故责任纠纷再审复查与审判监督民事裁定书
案号:(2015)苏审二民申字第00759号
本院认为:关于二审改判人保昆山支公司承担非医保用药费用和鉴定费用是否确当。第一,关于非医保用药费用。人保昆山支公司申请再审依据的《讨论纪要》第九条规定并没有免除保险人对非医保用药费用的赔付责任,在不涉及非医保用药不属于治疗必需药品的情况下,二审判决认为将非医保用药费用纳入三责险范围进行理赔较为合理,对一审判决无法律依据扣除非医保用药费用予以改判,并无不当。第二,关于鉴定费用。鉴定费2520元,系诸明霞因本起交通事故受伤后就其伤残等级的鉴定费用,属于受害人的合理性支出,二审判决对一审判决从受害人的损失中剔除该笔费用予以纠正,亦无不当。人保昆山支公司主张该笔费用属于国务院《诉讼费用缴纳办法》规定的诉讼费用,于法无据,本院不予采纳。驳回中国人民财产保险股份有限公司昆山中心支公司的再审申请。
5. 中华联合财产保险股份有限公司夷陵支公司与雷真珍、赵小芳机动车交通事故责任纠纷再审复查与审判监督民事裁定书
案号:(2015)鄂民申字第02631号
本院认为:医疗费认定问题。根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定,医疗费根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证,结合病历和诊断证明等相关证据确定。赔偿义务人对治疗的必要性和合理性有异议的,应当承担相应的举证责任。雷真珍医疗费用有医疗机构出具的医院诊断证明、出院小结、医疗费发票、用药清单等证据证实。中华联合财保夷陵支公司没有提供证据证明雷真珍医疗费存在不必要或不合理的情形,故其该项主张不能成立。驳回中华联合财产保险股份有限公司夷陵支公司的再审申请。
6. 天安保险股份有限公司盐城中心支公司与滨海丰安运输有限公司保险合同纠纷申诉复查民事裁定书
案号:(2013)苏审二民申字第713号
本院认为:天安保险公司在一审中仅提供了其自制的伤者吴清医疗费用审核明细表,未能进一步证明该部分费用属于非医保用药。而依照有关规定,即便存在非医保范围的医疗项目支出,保险人也应该按照医保范围内的同类费用标准赔付。故天安保险公司主张应剔除吴清非医保用药23383.03元,无事实和法律依据。驳回天安保险公司的再审申请。
7. 中国人民财产保险股份有限公司江都支公司与沈萍、张建琴等机动车交通事故责任纠纷再审复查与审判监督民事裁定书
案号:(2013)苏审二民申字第790号
本院认为:本案的肇事车辆在江都财保公司投保不计免赔商业险,江都财保公司认为其赔偿的医药费中应按约扣除10%-15%的非医保费用和治疗自身病的用药费用,但是保险双方当事人的保险合同中并没有该项内容的约定,江都财保公司也未举证证明在医药费中哪些属于非医保费用和治疗自身病的用药费用,故该项再审申请理由缺乏事实和法律依据。驳回江都财保公司的再审申请。
8. 曹立功与李新、新余东方汽车运输有限公司等道路交通事故人身损害赔偿纠纷一审民事判决书
案号:(2013)杭经开民初字第597号
本院认为:上述一至七项,扣除李新垫付款以及原告应承担部分外,剩余193494.1元。因被告李新驾驶车辆于平安保险处投保机动车第三者责任强制险,故原告曹立功要求被告平安保险在机动车第三者责任强制险范围内予以赔偿,于法有据(精神损害抚慰金在交强险优先支付)。第九项医疗费平安保险应在商业险中支付(非医保费用17500.25元在交强险垫付20000元中优先支付)。判决如下:一、被告中国平安财产保险股份有限公司浙江分公司于本判决生效之日起十日内在交强险范围内向原告曹立功支付193494.1元;
9. 安邦财产保险股份有限公司自贡中心支公司与李健熹、缪炳祥、黄莲、王小波机动车交通事故责任纠纷再审民事裁定书
案号:(2013)川民申字第2620号
本院认为:关于医疗费是否应扣除非医保部分费用的问题。由于安邦财产保险股份有限公司自贡中心支公司未能提供对已方格式合同免责条款做出足以让投保人知晓的证据,该免责条款对投保人不发生效力,安邦财产保险股份有限公司自贡中心支公司要求从医疗费中扣除非医保部分费用的理由不能成立。驳回安邦财产保险股份有限公司自贡中心支公司的再审申请。
10. 中国平安财产保险股份有限公司淮安中心支公司与马素芹、曹光波等机动车交通事故责任纠纷再审复查与审判监督民事裁定书
案号:(2014)苏审三民申字第00791号
本院认为:淮安保险公司虽然在一、二审过程中表述过曹应喜的医疗用药中存在非医保用药,根据保险条款应扣除该部分药品费用,但是,该公司对于曹应喜的医疗用药中属于非医保用药的药品名称以及非医保用药的费用数额,既未予以明确,也未提供证据证明。由于其主张内容不明确且无证据证明,故一、二审判决对其要求扣除非医保用药费用的主张不予支持也无不妥。驳回中国平安财产保险股份有限公司淮安中心支公司的再审申请。
11. 中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司与赵节刚、王永祥机动车交通事故责任纠纷再审复查与审判监督民事裁定书
案号:(2014)苏审二民申字第932号
本院认为:平安徐州支公司主张对赵节刚主张的医疗费按商业三者险合同约定其只承担属于医保范围内的部分,由于保险合同中该条款同样属于格式条款,明显限制了投保人的权利,故该条款对投保人王永祥不发生法律效力。且从公正角度出发,赵节刚主张的医药费均系本次交通事故治疗而支出,不存在过度医疗而扩大费用的情形,属正常费用支出。故保险公司对赵节刚在医保用药范围外的医药费用支出应当予以赔偿,一、二审判决并无不当。驳回中国平安财产保险股份有限公司徐州中心支公司的再审申请。
12. 中国人民财产保险股份有限公司眉山市分公司与眉山恒通物流有限责任公司财产保险合同纠纷申请再审民事裁定书
案号:(2013)川民申字第2653号
本院认为:被申请人的车辆是在双方保险合同约定的申请人指定的维修地点进行的修理,赔偿金额以实际产生的费用为准并无不公。申请人提出未按保险合同约定依法扣减非医保药的问题,根据《中华人民共和国合同法》相关司法解释的规定,提供格式条款的一方对格式条款中免除或者限制其责任的内容,在合同订立时应当采用足以引起对方注意的文字、符号、字体等特别标识,并按照对方的要求对该格式条款予以说明,提供格式条款一方对已尽上述合理提示及说明义务承担举证责任,本案中申请人并没有提供证据证明其已尽合理提示及说明义务,其提出对非医保药免责不予支持。
13. 中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司与覃洪美、阙发勇、米易县顺达运业有限公司、朱和彬、中华联合财产保险公司攀枝花中心支公司机动车交通事故责任纠纷申请再审民事裁定书
案号:(2015)川民申字第1004号
本院认为:为了挽救受害者生命健康,选择非医保范围内的用药也属合理和必要。因此原审法院判令申请人承担医保范围外的医疗费并无不当。驳回中国人民财产保险股份有限公司攀枝花市分公司的再审申请。
14. 张某与谭德彬、长安责任保险股份有限公司高密支公司责任保险合同纠纷二审民事判决书
案号:(2015)潍民四终字第40号
本院认为:张某主张的医疗费11657.39元,提供了住院病案及医疗费单据、费用明细表,长安责任保险股份有限公司高密支公司认为张某存在椎体陈旧性骨折伤情,应扣除相应的费用,并要求扣除20%的非医保用药,张某认为其未对陈相性骨折进行治疗,保险公司亦未明确非医保用药的具体项目及金额,对张某的医疗费,法院予以支持。驳回上诉,维持原判。
15. 庄雪妹与永诚财产保险股份有限公司嘉兴中心支公司、魏健机动车交通事故责任纠纷一审民事判决书
案号:(2011)嘉平新民初字第409号
本院认为:经本院核算,扣除统筹账户支付的医疗费,原告支出的医疗费金额共计3201.45元,因现行法律以及交强险合同规定的是保险公司应当在医疗费用限额内承担赔付,并未赋予其可对非医保范围的医疗费免赔,故本院对永诚保险公司的抗辩不予采信。
16. 叶杨珍与安邦财产保险股份有限公司安徽分公司、林兴华机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书
案号:(2014)滁民一终字第01382号
本院认为:从交强险的设立目的及保障受害人得到充分救济的角度考虑,非医保用药费用可优先在交强险医疗费用赔偿限额内予以赔偿。故叶杨珍的非医保用药费用9313.53元应由安邦保险安徽分公司在交强险医疗费用限额10000元内予以赔偿。一审判决叶杨珍的非医保用药费用优先在交强险医疗费用限额内赔偿并无不当。由于叶杨珍的非医保用药费用并未超出交强险医疗费用限额,故本案并不涉及安邦保险安徽分公司在商业三者险中是否应当承担赔偿非医保用药费用问题,安邦保险安徽分公司提出非医保用药费用不属于商业三者险赔偿范围的上诉理由缺乏审理基础,其依据该理由提出不承担赔偿非医保用药费用的上诉主张不能成立,本院不予支持。驳回上诉,维持原判。
支持保险公司扣除非医保的部分高院、中院
1.再审申请人大连理工大学产业投资有限公司因与被申请人中国人民财产保险股份有限公司大连市分公司保险合同纠纷一案案民事裁定书
案号:(2014)辽审四民申字第272号
本院认为:案涉保险合同是本案双方当事人的真实意思表示,双方签订的机动车第三者责任保险合同内容中,关于责任免除条款的第六条约定:“下列情况下,不论任何原因造成被保险机动车损失,保险人均不负责赔偿”,其中第(十)项载明:“除另有约定外,发生保险事故时被保险机动车无公安机关交通管理部门核发的行驶证或号牌,或未按规定检验或检验不合格。”在赔偿处理条款的第二十七条第二款约定,保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额。上述免责条款,被申请人人保大连分公司在交给申请人理工投资公司的《中国人民财产保险股份有限公司机动车第三者责任保险条款》和《中国人民财产保险股份有限公司机动车保险单(正本)》中,分别以对条款的字体做加黑处理及在“重要提示”第4项中注明“请详细阅读承保险种对应的保险条款,特别是责任免除、投保人被保险人义务、赔偿处理和附则。”的形式对投保人做了说明和提示。保险公司已履行了法律规定的说明、提示义务,理工投资公司做为投保人,其对自身权利亦应尽到必要的注意义务,事实上只要对合同的内容予以浏览即可知晓相应条款。本案中,案涉合同条款内容不违反法律规定,理工投资公司的知情权亦未受到侵害,合同约定应予确认。故原审判决认定依据该合同约定,案涉保险车辆在发生保险事故时未进行车检,保险公司不予赔偿并无不当。
2. 宋敏新与中国太平洋财产保险股份有限公司泉州中心支公司、陈维忠机动车交通事故责任纠纷再审审查民事裁定书
案号:(2014)闽民申字第716号
本院认为:本院认为,根据宋敏新与泉州太平洋保险公司签订的《保险合同》约定“保险事故发生后,保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目和标准以及本保险合同的约定,在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。保险事故造成第三者人身伤亡的,保险人按照《交通事故人员创伤临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医疗费用”。该《保险合同》约定的内容系指发生保险事故,保险公司仅按国家基本医疗保险标准核定的医疗费用对第三人的人身损害进行赔偿,超过国家基本医疗保险标准的医疗费用,保险公司不承担赔偿责任。该条款虽然属于格式化的免责条款,但根据《投保单》上记载的投保人声明,泉州太平洋保险公司已按保险法规定,尽到明确说明义务。宋敏新主张由于泉州太平洋保险公司未尽到明确说明义务,该免责条款无效的理由不能成立。本案一、二审判决依照《保险合同》的约定,确定陈维忠的非医保费用中40694.73不应由泉州太平洋保险公司赔偿,而应由事故责任人即投保人宋敏新自行负责赔偿,符合合同约定和法律规定。泉州太平洋保险公司一审中已经提供了有宋敏新签字的《投保单》,其主张泉州太平洋保险公司一审中未提供《投保单》作为证据且未经质证,与事实不符,本院不予采信。宋敏新虽然在二审期间对《投保单》上其本人签名的真实性提出异议,并申请笔迹鉴定,但宋敏新本人一、二审并未到庭,一审中亦未对签名的真实性提出异议,二审法院未予准许,并无不当。根据中国平安财产保险股份有限公司不计免赔率特约条款的规定,不计免赔率系指车辆损失、车上人员责任险或附加险的特约保险,与本案的第三者责任险无关,宋敏新依此主张泉州太平洋保险公司不能免除非医保费用的赔偿,与该特约条款的规定不符,本院不予支持。
3. 管涛与阳光财产保险股份有限公司青岛分公司保险纠纷再审复查与审判监督民事裁定书
案号:(2014)鲁民申字第671号
本院认为:阳光财险青岛分公司提交书面意见称,一、机动车商业第三者责任保险住院医疗费中“非医保用药不予赔付”条款不属于免除保险人责任条款,保险人不负有向被保险人特别说明与告知的义务。二、规定“非医保用药不予赔付”本质上是保护被保险人的利益。原审认定事实清楚,适用法律正确,请求依法驳回再审申请人的再审申请。驳回管涛的再审申请。驳回管涛的再审申请。
4. 中国太平洋财产保险股份有限公司重庆市高新支公司与雷成兰,江显锋等机动车交通事故责任纠纷二审民事判决书
案号:(2013)渝二中法民终字第01775号
本院认为:判决一、被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆市高新支公司在交强险责任限额内赔偿原告雷成兰120000元。二、被告中国太平洋财产保险股份有限公司重庆市高新支公司在商业第三者责任险责任限额赔偿原告雷成兰157811.60元。三、被告江显锋赔偿原告雷成兰非医保范围用药开支7841元和鉴定费1300元。驳回上诉,维持原判。
